厦门市残疾儿童康复费用补助申请表姓名性别出生年月年月联系电话家庭地址残疾证号残疾类别:肢体□视力□听力□智力□自闭□多重□残疾程度:一级□二级□三级□四级□致残原因:遗传□先天□疾病□药物□围产期□意外伤害□有害环境□其他□既往康复情况:手术□治疗□药物□机构康复□社区和家庭康复□其他□本期康复形式:手术□治疗□药物□机构康复□社区和家庭康复□其他□本期康复训练起止时间:年月日—年月日康复(医疗)机构名称:电话:康复训练效果:显效□有效□无效□家庭经济状况:低保户□农村领取社会救济金□家庭经济困难□其他□家长姓名开户银行:持卡人签名账号:申请补助项目康复训练补助□白内障复明补助□肢体矫治手术补助□装配矫形器补助□配置助听器补助□自费植入人工耳蜗补助□定点机构评估建议社区(村、居)意见:街镇意见:区残联意见:市残联意见:
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