人工耳蜗康复救助申请表-福建残联

史有□无□Р个人史:足月产□早产□顺产□难产□助产□引产□剖腹产□Р出生时缺氧有□无□体重 g Р生长发育是否正常是□否□( )Р既往疾病史:传染病史有□无□其他疾病史有□无□Р遗传性耳聋史:有□(与患者关系: ) 无□Р其它发育障碍:无□有□(□自闭症□智力□视力□肢体□其它)Р(三)助听器使用情况Р耳聋确诊时间: Р是否佩戴助听器:否□是□配戴耳:左□右□Р选配年龄: 岁个月;Р助听器配戴时间:<3个月□ 3—6个月□ 6—12个月□〉12个月□Р助听器类型:模拟机□数码编程机□全数字机□Р助听器功率:中功率□大功率□特大功率□Р助听器品牌型号:左耳;右耳Р(四)申请者目前所在机构:Р□机构康复(康复时间____ 个月)Р康复起始时间: 年月至年月Р现在所在康复机构名称: Р□家庭训练Р□未接受康复Р□普通幼儿园或学校(就读时间____ 个月)Р就读起始时间: 年月至年月Р现在所在普通幼儿园或学校名称: Р文件粘贴处Р现所在普通幼儿园或学校出具就读证明原件及成绩单复印件:Р(五)家长评价申请者目前语言能力:简单交流□能说几个词□无任何语言□Р(六)家庭康复认识及术后期望值Р家长是否接受过康复培训: 是□否□Р家长对手术植入风险和术后康复的重要性的认识:有□无□Р家长对人工耳蜗植入后的期望值:能听到声音□能简单交流□能正常交流□Р家庭中是否有专人陪伴康复:有□(与儿童的关系) 无□Р法定监护人签字: 医生签字:Р日期: 年月日日期: 年月Р四、法定监护人及家庭其他成员户口簿复印件Р文件Р粘贴处Р核对人签字:Р 核对日期:Р法定监护人身份证复印件(二代身份证正反两面均需复印)Р文件Р粘贴处Р核对人签字: Р核对日期:Р审批意见表Р听障儿童姓名Р出生日期Р年月日Р定点医院推荐意见Р单位盖章: 专家签字: 日期:Р省残联审核意见Р终审意见Р通过Р未通过Р未通过原因Р○Р○Р备注