□心理治疗□家庭成员心理支持□Р知识普及Р培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□社会宣传□Р其他需求Р家居环境无障碍改造□指导制作辅助器具□指导家庭康复训练□其他□Р残疾人已接受康复救助与服务情况Р助视器□定向行走训练□助听器□白内障手术□聋儿语训□人工耳蜗手术□专业言语训练□安装假肢□轮椅捐赠□拐杖捐赠□参加社区康复训练□医疗服务与救助□家庭康复训练□Р心理咨询□减免参加农合或医保经费□配发辅助器具□儿童康复训练救助□Р已接受康复医疗或康复救助项目Р 国家□省级□市级□县级□Р项目名称Р山东省市县(市、区) 乡镇(街道)Р填表人: 调查时间:2011年月日Р《残疾人康复需求调查表》填表说明Р“残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。Р“姓名”栏,填写被调查残疾人的姓名,须与其身份证姓名一致;Р“性别”栏,按照残疾人情况,在男或女项目后“□”内划“√”。Р“民族”栏,填写残疾人民族。Р“户口类型”栏,按照残疾人情况,在农业户口和非农业户口相应项目后“□”内划“√”。Р“监护人姓名”栏,填写残疾人的法定监护人的姓名;没有法定监护人者,填写残疾人的长期照顾人姓名,所填姓名须与其身份证姓名一致。Р“联系电话”栏,填写残疾人的座机或手机。残疾人没有电话时,填写残疾人监护人的座机或手机。座机电话号码须带区号,格式如“010-12345678”。Р根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况,在“残疾人证”栏相应项目后“□”内划“√”。Р“家庭住址”栏,填写残疾人的现住址。Р根据残疾人医疗保障情况,在“医疗保障情况”栏相应项目后“□”内划“√”。Р根据残疾的类别,在“残疾类别”栏相应项目后“□”内划“√”,多重残疾可划多项。Р根据残疾人的需求情况,在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应项目后“□”内划“√”。Р选项中没有提及的康复需求,在“其他需求”栏后作简要描述。
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