厦门市残疾儿童康复费用补助申请表Р姓名Р性别Р出生年月Р年月Р联系电话Р家庭地址Р残疾证号Р残疾类别:肢体□视力□听力□智力□自闭□多重□Р残疾程度:一级□二级□三级□四级□Р致残原因:遗传□先天□疾病□药物□围产期□意外伤害□有害环境□其他□Р既往康复情况:手术□治疗□药物□机构康复□社区和家庭康复□其他□Р本期康复形式:手术□治疗□药物□机构康复□社区和家庭康复□其他□Р本期康复训练起止时间: 年月日—年月日Р康复(医疗)机构名称: 电话:Р康复训练效果:显效□有效□无效□Р家庭经济状况:低保户□农村领取社会救济金□家庭经济困难□其他□Р家长姓名Р开户银行:Р持卡人签名Р账号:Р申请补助项目Р康复训练补助□白内障复明补助□肢体矫治手术补助□Р装配矫形器补助□配置助听器补助□自费植入人工耳蜗补助□Р定点机构评估建议Р社区(村、居)意见:Р街镇意见:Р区残联意见:Р市残联意见:
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