绍兴市区重度残疾人护理补贴申请表区乡镇(街道)村(社区)姓名性别出生年月民族身份证号残疾类别残疾等级残疾人证号户籍地居住地家庭电话领取存折开户银行银行账号监护人姓名监护人联系电话长期被照护时间6个月以上□是□否照料服务方式□集中托养□日间照料□居家安养□项目服务生活自理状况□生活完全不能自理□生活基本不能自理□生活部分不能自理申请人承诺本人申请护理补贴并承诺,如在享受补贴期间发生文件规定停发情况时,主动申请停发补贴,如有不实,同意审批机构追缴已发补贴。申请人(监护人)签字:年月日村(社区)评议核实情况(盖章)村(居)委会负责人:年月日乡镇(街道)初审意见该残疾人符合享受护理补贴条件,并已于月日—月日在所在村(社区)进行公示,辖区居民未提出异议。(盖章)负责人:年月日区残联审核意见(盖章)经办人:负责人:年月日区民政部门审定意见(盖章)经办人:负责人:年月日
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