FRAX研究的CRF表

/ Р/ / Р□Р / / Р/ / Р□Р / / Р/ / Р□Р / / Р/ / Р□Р接诊医生签名: 签名日期: 年___月___日Р临床症状Р周身/腰背疼痛分级Р0级:无痛Р1级(轻度):虽有疼痛但可以忍受,能正常生活,睡眠不受干扰。Р2级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛剂,睡眠受干扰。Р3级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需要服用止痛剂,睡眠受干扰,可伴随有植物Р神经紊乱或被动体位。Р胸背部后凸畸形:有无Р呼吸困难: 有无Р骨密度检测: 有无Р接诊医生签名: 签名日期: 年___月___日Р实验室检查Р指标Р测定值Р单位Р临床意义判定*Р1 2 3 4Р血常规检查日期: 年月日Р血红蛋白Рg/LР□□□□Р红细胞Р×1012/LР□□□□Р白细胞Р×109/LР□□□□Р血小板Рg/LР□□□□Р尿常规检查日期: 年月日РProteinР(-)Р□□□□РGlucoseР(-)Р□□□□РRBCР/HPР□□□□РWBCР/HPР□□□□Р血液生化检查日期: 年月日РALTРIU/LР□□□□РASTРIU/LР□□□□РBUNРmmol/LР□□□□РCrРumol/LР□□□□РGluРumol/LР□□□□РALPРIU/LР□□□□РNaРmmol/LР□□□□РKРumol/LР□□□□РClРumol/LР□□□□РCaРumol/LР□□□□РPРumol/LР心电图检查检查日期: 年月日Р异常描述:Р□□□□Р注:临床意义判定:(1)正常(2)异常但无临床意义(3)异常且有临床意义(4)未查Р接诊医生签名: 签名日期: 年___月___日РCRF审核声明Р 我证实,由我签名的这位患者的病例报告表的各页已由我检查,并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。Р研究中心负责人(签字): 日期: 年月日Р监查员签字: 日期: 年月日