Vital SignsР脉搏(次/分)Р血压(mmHg)Р呼吸(次/分)Р体温(℃)РDay 10РDay 11РDay 12РDay 13Р受试者编号Р□Р第二阶段Р记录Р临床观察记录Clinical ObservationР是否有相关临床症状发生: 否NO?□;Р是YES?□→若是,请描述___ __________ ____ _____Р_____________________________________________________ Р__________________________________________ _________Р________________________________________ ___________Р是否出现不良事件: 否NO?□;Р是YES?□→若是,请填写不良事件记录表Р是否有合并用药或相关治疗:?否NO?□;Р是YES?□→若是,请填写合并用药表Р研究医师(签名): 日期: 200□年□□月□□日Р复核人(签名): 日期: 200□年□□月□□日Р受试者编号Р□Р合并用药Р试验室复查Р合并用药Р(ITANT MEDICATION)Р □无□有如有请填写下表Р商品名或通用名Р剂量/用法Р使用原因Р开始日期Р(年/月/日)Р结束日期Р(年/月/日)Р继续Р用药*Р / / Р / / Р□Р / / Р / / Р□Р注:*如试验结束后继续用药,请在□内划√Р实验室复查Р指标Р实测值Р判定Р1 2 3 4Р血常规Р□□□□Р□□□□Р□□□□Р□□□□Р肝功能Р□□□□Р□□□□РT-BIL(umol/L)Р□□□□Р检验异常,如有意义请详述Р注:实测值判定:1正常,2异常但无临床意义,3异常且有临床意义,4未查Р研究医师(签名): 日期: 200□年□□月□□日Р复核人(签名): 日期: 200□年□□月□□日
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