血液透析病历及相关医疗文档书写及管理制度Р1、 科室配备电脑及上网条件,按要求进行病例信息报送,如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 Р2、 保证血透病历的完整性,1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程记录、透析病人用药单、化验黏贴单、谈话签字单。 Р3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查,血透前必须签署血液透析治疗知情同意书,8小时内必须书写首次透析病程记录,以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录,至少每月1次,保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单,用药单要体现出治疗方案,如透析处方、病人的饮食、长期用药,治疗方案有更改时要随时记录。 Р4、 血透护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。 Р5、 长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资料间,所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心,病历保存30年。Р 6、 科室成立血透病历质控小组,每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查,并进行相应整改。Р7、透析记录单需要记录内容包括: Р1) 患者姓名、性别、年龄、病例号Р2) 透析日期、时间Р3) 透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等Р 4) 抗凝方式 ,抗凝剂使用剂量。Р5) 干体重、透前及透后体重,设定脱水量及实际脱水量 Р6) 透析液流量或血液滤过置换液量;Р7) 透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测果 Р8) 透析中其它特殊治疗及处理:应用可调钠、可调超滤、吸氧等操作,所有透析过程中及透析后给予的药物治疗 Р9)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况,对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述,并记录处理措施及其结果
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