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10、牙体充填治疗知情同意书

上传者:叶子黄了 |  格式:doc  |  页数:1 |  大小:27KB

文档介绍
体充填治疗。牙体充填治疗是用于修复龋坏、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。充填材料主要用复合树脂、复合体、玻璃离子等,性能与价格有区别,您可根据情况作出选择Р操作潜在风险和对策:Р医师告知我牙体充填治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体操作方式根据不同的患者有所不同,医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。Р1、我理解所用任何药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克,甚至危及生命。Р2、我理解牙体充填治疗存在以下风险和医师的对策:①对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬紧的牙齿,充填治疗后可能出现充填体折断、咬合痛等。如需进一步治疗(换用其他材料或改用其他方法),则可能增加新的费用。②牙体缺损充填治疗后数日或数周内,患牙有轻微冷热敏感症状多属自然反应,一般可自行缓解。但如果出现自发疼痛和咬合疼痛,或冷热敏感长期无好转,则可能牙髓已有炎症,需要及时复诊,继续治疗。为增加保护生活牙髓的机会,对于不能诊断为牙髓炎的深龋,医生按常规采取充填治疗,一旦出现上述症状则需要牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。③对于充填后三个月内出现的充填体脱落的情况,除事先约定的试保留治疗外,只收取继续治疗的费用,不收取本次治疗的充填材料费。如改用其他材料和方法只收取差价部分。Р一旦发生上述风险和意外,医师会采取积极应对措施。Р医师陈述:Р我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。Р 医师签名: Р患者知情选择:Р医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受牙体充填治疗。Р患者签名: Р如果患者无法签署,请其授权委托人或法定监护人签名: 与患者的关系

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