慢阻肺患者登记 表

_______户口地址:________省_______县/区_______乡镇/街道________村/居委会____号实际居住地址:_____省_____县/区_____乡镇/街道______村/居委会____号(与户口地址不一致者填写)本人联系电话:□□□□□□□□□□□联系人姓名:______联系人电话:□□□□□□□□□□□门诊号:□□□□□□□□□□□住院号:□□□□□□□□□□□疾病信息诊断结果(可多选):①慢阻肺②肺气肿③慢性支气管炎④哮喘诊断依据(可多选):①临床症状②肺功能检查③胸部X线检查④胸部CT检查⑤血气分析⑥其他实验室检查:如血常规、痰培养等⑨不详死亡补发病使用支气管扩张剂后肺功能检查结果FEV1/FVC:□.□□诊断时间:□□□□年□□月□□日诊断机构级别:①三级医院②二级医院③乡镇卫生院/社区卫生服务机构④村卫生室⑨其他医疗卫生机构⑩未就诊诊断机构名称:________________________________是否死亡:①是死亡时间_□□□□年□□月□□日死亡原因:________②否报告人员姓名:________报告日期:□□□□年□□月□□日慢阻肺患者登记表填表说明:1.被乡镇及以上医疗机构诊断为“慢阻肺”或“肺气肿”或“慢性支气管炎”的患者应填写本表。2.各项目均为必填项,不知道则靠右填写-9。3.身份证号、姓名、性别、出生日期均以身份证信息为准。4.诊断结果可多选。若明确诊断为慢阻肺,则依据慢阻肺诊断填写诊断依据、诊断时间、诊断机构等相关信息;若未诊断为慢阻肺,则相关诊断信息以先确诊的“肺气肿”或“慢性支气管炎”的诊断为准。5.如果诊断依据中选择了“②肺功能检查”,则必须填写“使用支气管扩张剂后肺功能检查结果FEV1/FVC”值。6.诊断时间填写患者在该医疗机构的首次确诊时间。门诊患者以门诊就诊日期为准,住院患者以入院日期为准。