司法救助申请人情况登记表

(一人一表)Р*姓名Р*性别Р*年龄Р*与被害人关系Р□本人Р□其他Р*工作Р 单位Р*月收入Р*身份证明Р□身份证复印件; □居民户口簿复印件Р*确认地址Р*审执文书Р□生效裁判文书□终止执行裁定、终本执行裁定Р*抚养人Р(父母、子女等)Р姓名: 与本人关系: 身份证号: Р工作单位: 月收入:Р姓名: 与本人关系: 身份证号: Р工作单位: 月收入:Р姓名: 与本人关系: 身份证号: Р工作单位: 月收入:Р*对本人有抚养义务的亲属Р(父母、子女等)Р姓名: 与本人关系: 身份证号: Р工作单位: 月收入:Р姓名: 与本人关系: 身份证号: Р工作单位: 月收入:Р姓名: 与本人关系: 身份证号: Р工作单位: 月收入:Р*亲属证明Р□派出所证明□村委或街道办事处证明(户口薄)Р*个人经济情况Р*□村委会/居委会困难证明Р*□住房或房屋产权情况Р*□工资收入、退休金元Р*□社会保障(社保卡、低保证明) Р*□医疗保障(医保证、合作医疗) Р□农村分红元/月Р□残疾证Р□疾病证明(病历)Р*赔偿、救助情况Р*诉讼案件赔偿款是否支付Р□有元; □无。Р*有无接受救助(社会救助、司法救助)Р□有元; □无Р(如未接受救助,声明如下:Р 本人未收到诉讼案件赔偿款和接受任何救助,特此声明。Р 签名: Р日期: 年月日)Р*声明Р1.已阅读并知悉上述规定,提交的资料均真实有效。Р2.愿意接受国家司法救助后息诉罢访。Р签名: Р年月日Р备注:1.应司法救助申请书附后,由全部申请人本人签名并明确申请总金额;2.表格中加黑项须提供复印件并核对原件;3.表格中“*”为必填项;4.上述内容如在表格中无法填写,可另外书面补充附后并签名确认。Р*如有部分权利人放弃申请司法救助的,请由本人填写:Р 本人知悉亲属申请一案司法救助,本人声明放弃申请司法救助。(*提供身份证复印件)Р 签名: Р 年月日