拖拉机驾驶人身体条件证明Р申Р请Р人Р填Р报Р事Р项Р申请人信息Р姓名Р性别Р出生Р日期Р国籍Р身份证Р明名称Р号码Р申请/已具有的准驾机型代号Р档案编号Р申Р告Р事Р项Р本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况Р照片Р□器质性心脏病□癜痫□美尼尔氏症□眩晕Р□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆Р□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病Р□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除Р医Р疗Р机Р构Р填Р写Р事Р项Р身高(cm)Р Р辩色力Р(医疗机构章)Р 年月日Р视力Р左眼Р是否Р矫正Р□是□否Р右眼Р□是□否Р听力Р左耳Р上肢Р左上肢Р右耳Р右上肢Р躯干和颈部Р下肢Р左下肢Р右下肢Р申请人签字: 医生签字:
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