拖拉机及联合收割机驾驶人身体条件证明

拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明РРРРР姓名Р性别Р出生日期Р国籍РРР申Р身份证Р号码РРРРР明名称РРРРРРРРРР请РРРРРРР人Р地点РРР（照片）РР申Р信РР移动电话РРРР息Р联系РР档案РР请РРРР电话Р固定电话РР编号РР人РРРРР现准驾机型代号Р□G1□G2Р□K1□K2□L□R□SРР填РРРР本人如实申告□拥有Р□不拥有Р下列疾病也许情况：РР报РРР事РР□器质性心脏病Р□精神病РРР□癫痫Р□痴呆РР项Р申РР□美尼尔氏症Р□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶РРРРР告РРР□眩晕症Р疾病РРР事РРР□癔病Р□3年内有吸食、注射毒道德为也许清除强制隔断РРР项РРР□震颤麻痹Р戒毒举措未满3年，也许长久服用依赖性精神药РРРРРРРРР品成瘾尚未戒除РРРР上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自发担当相应的法律责任。РРРРР身高（cm）Р辨色力Р红绿色盲：РРРРР□有Р□无РРРРРРРРРРРРРРРР（医疗机构章）РРРРР左眼：Р是否更正Р□是Р□否РРРР医Р视Р力РРРРРРР疗РР右眼：Р是否更正Р□是Р□否РРРР机РРРРР年Р月Р日РР构РР左耳：РРРРРРР填РРР运动功能障碍：РРРР听Р力Р躯干和颈部РРРР写РРРР□有Р□无РРРРРРРРРР事РР右耳：РРРРРРРРРРРР项РРРРРРРРРРР左上肢：РР左下肢：РРРРР上Р肢Р下肢РРРРРРРР右上肢：РР右下肢：РРРРРР《拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明》自出具之日起Р6个月内有效。РРРР申请人签字：Р医生签字：РРРРРРРРРРРР年?月?日?年?月?日