拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明Р申请人填报事项Р申请人信息Р姓名Р性别Р出生日期Р国籍Р身份证明名称Р号码Р(照片)Р住址Р联系Р电话Р移动电话Р档案编号Р固定电话Р现准驾机型代号Р□G1 □G2 □K1 □K2 □L □R □SР申告事项Р本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况:Р□器质性心脏病□精神病Р□癫痫□痴呆Р□美尼尔氏症□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶Р□眩晕症疾病Р□癔病□3年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离Р□震颤麻痹戒毒措施未满3年,或者长期服用依赖性精神药Р品成瘾尚未戒除Р上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。Р医疗机构填写事项Р身高(cm)Р辨色力Р红绿色盲:Р□有□无Р(医疗机构章)Р年月日Р视力Р左眼:Р是否矫正Р□是□否Р右眼:Р是否矫正Р□是□否Р听力Р左耳:Р躯干和颈部Р运动功能障碍:Р□有□无Р右耳:Р上肢Р左上肢:Р下肢Р左下肢:Р右上肢:Р右下肢:Р《拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明》自出具之日起6个月内有效。Р申请人签字:Р年月日Р医生签字:Р年月日
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