青浦区随班就读学生家长申请Р学校Р班级Р学生姓名Р性别Р出生年月Р家长申请理由Р Р 家长(签名盖章)Р 申请日期Р本表格式仅供参考,以所在学校、区特殊教育指导中心要求为准。Р上海市残疾儿童教育安置意见表Р注册编号:Р姓名Р性别Р出生年月Р民族Р原就读学校Р联系电话Р是否随班就读Р残疾类型Р残疾程度Р居住地址Р联系电话Р户籍地址Р联系电话Р诊断结果(附诊断报告)Р诊断单位Р诊断时间Р在校主要表现及学校意见Р经办人签字:Р日期:Р 学校盖章Р在家主要表现Р及家长意见Р(附申请报告)Р 家长签字:Р 日期:Р区残疾儿童入学鉴定委员会意见Р根据该儿童的医学诊断报告和日常表现情况,提出下列安置意见:Р区特殊教育指导中心盖章Р日期:Р参与鉴定成员签名Р注:此表一式二份,一份留特教指导中心存档,一份留学生所在学校作为学籍档案。
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