上海市青浦区未成年人进入工读学校申请表Р年月日Р姓名Р绰号Р年龄Р年月日出生Р性别Р籍贯Р学籍Р中学届班Р民族Р家庭出生Р健康状况Р住址Р有何病史Р学Р历Р何时何地因何故受何种处分Р申Р请Р入Р学Р理Р由Р经常活动场所及接触关系(姓名、绰号、地址)Р家Р庭Р主Р要Р成Р员Р称谓Р姓名Р年龄Р政治情况Р工作单位名称、地址及职务Р工资收入Р学Р校Р意Р见Р盖章Р年月日Р派Р出Р所Р意Р见Р盖章Р年月日Р初Р审Р意Р见Р盖章Р年月日Р区Р公教Р安育Р分局Р局Р审Р批Р意Р见Р签字: 签字:Р年月日年月日Р申请单位: 联系人: 电话:Р_____学校(章)报送工读生Р申请Р姓名Р年龄Р性别Р班级Р家庭地址Р电话Р家Р庭Р情Р况Р工作单位Р联系电话Р父:Р母:Р家庭现状:Р严重不良行为的表现:(所列行为以《预防法》为依据)Р学校意见:Р申请人: 申请日期:____ 年_月_日
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