长春市幼儿园教师资格认定体检专用表Р 第号Р姓名Р年龄Р性别Р婚否Р民族Р相Р片Р籍贯Р现住所Р联系电话Р既往病史Р 本人签字:Р以上栏目由申请人填写Р五Р官Р科Р裸眼视力Р右Р矫正Р视力Р右Р矫正Р度数Р右Р医师意见Р签名Р左Р左Р左Р辨色力Р眼病Р听力Р左耳米Р右耳米Р医师意见Р签名Р耳疾Р鼻Р嗅觉Р鼻及鼻窦Р医师意见Р签名Р面部Р咽喉Р口腔唇腭Р齿Р其他Р医师签名Р外Р科Р身高Р 公分Р体重Р 公斤Р医师意见Р签名Р淋巴Р脊柱Р四肢Р关节Р皮肤Р颈部Р其他Р内Р科Р血压Р医师意见Р签名Р心脏及血管管Р呼吸系统Р腹部器官Р(B超)Р肝Р脾Р其他Р神经及精神Р妇科检查Р滴虫Р念球菌Р医师签名Р胸部透视Р医师签名Р化验检查Р(附化验单)Р肝功Р血糖Р淋球菌Р梅毒螺旋体Р医师签名Р体检结论Р 负责医师签字:Р体检医院Р意见Р体检医院公章Р 年月日Р说明: 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。Р2.参加体检者,检查当日须空腹。Р3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。Р 4.此表须正反面打印
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