申请幼儿园教师资格人员体格检查表身份证号码一寸照片姓名主检医师意见:签名:性别出生年月既往病史1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他:受检者确认签字:眼科裸眼视力右:矫正视力右:矫正度数检查者医师意见:签名:左:左:矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查:色觉检查图名称:单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)红()黄()绿()蓝()紫()检查者眼病内科血压/kpa检查者医师意见:签名:发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见:签名:皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳米右耳米检查者医师意见:签名:嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见:签名:牙齿(齿缺失——————+——————)其它胸部透视医师签名:化验检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴虫检查者淋球菌梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)其他肝脏功能体检结论主检医师签名:年月日(医院盖章)主检医师意见:签名:说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
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