附件3幼儿园教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族2寸近期免籍贯现住所联系电话冠照片(加盖认定机构骑缝印)既往病史本人如实填写右右右医师意见矫正矫正裸眼视力视力度数左左左五辨色力听力左耳米右耳米官鼻嗅觉鼻及鼻窦科签名口腔唇腭咽喉其它身高公分体重公斤医师意见外四肢关节颈部签名科其它血压医师意见心脏内肺部腹部器官科神经及精神签名其它B超检查签名胸部透视签名化验检查(乙肝、肝功检测)签名心电图检查签名淋球菌签名梅毒螺旋体签名滴虫签名外阴阴道假丝酵母菌(念球菌)签名体检结论负责医师签字:体检医院意见体检医院公章年月日
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