入应邀会诊科室,会诊单还是空白。如感染科、儿科Ⅰ病区、妇产科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科等。Р其它:如入院录中住址未写到村组或门牌号,住院医生书写入院录没有上级医师审签,入院评估内容空白或无主治医师以上人员审签,拒收红包协议漏填医院名称和日期等,电子病历模板中提示性的一些冒号、括号等没有去掉,主诉与现病史描述时间不一至,有的体检不认真如检查发现一例大量胸腔积液的病人体检中胸部正常,房颤的病人病历中脉搏与心率相同等。Р原因分析Р科主任对运行病历书写质量管理重视不够,科质控员没有从运行病历的环节质量加以质控;Р主管医生责任心不强,病历书写不认真,病历书写基本规范执行不到位,有的科室经多次指导整改仍不到位。Р不少科室未经门诊病区直接收治病人,没有要求病人挂号,收治医生又不即时补充门诊病历,有的虽有门诊病历但书写不合格。Р医务处下发的相关文件有的科室不能及时传达落实,领会不透,有的文件下发(包括OA系统电子档)好长时间医生还不清楚,对医院相关质量管理不够重视。Р整改措施Р运行病历质量管理是病历质量管理的重要环节,希望各科科主任切实负起责任,狠抓病历质量书写,科质控员具体负责,科主任督促检查审核,确保做到病历及时书写,及时打印,及时审签、及时沟通,化验单及时粘贴,所有运行病历必须有门诊病历,这点我们在每次病历质量检查通报中都作了明确要求。Р各科室对医务处下发的任何文件要及时传达到每一位医生,并按要求予以及时落实。Р医患沟通制度作为重要医疗制度之一,各科室要进一步加强对所有医生的医患沟通学习培训,丰富沟通内容,改进沟通技巧,提高沟通质量,互相学习取长补短,在医患沟通上有所创新,不断提高医患沟通水平。Р凡是本次检查中存在问题被通报的科室,要组织科内所有医生就医疗质量存在问题进行讨论,就如何改进提高拿出整改方案并在8月8日前经由所有参加人员及科主任手签后书面上报医务处。РⅩⅩ县人民医院医务处
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