护理文件书写质量考核评分标准

护理文件书写质量考核评分标准(100分)科室:考核日期:201年月日考核人:得分:项目考核内容分值评分标准扣分理由扣分体温单10分填写项目齐全准确、有页码体温、脉搏、呼吸、血压无漏测,无涂改6抽查5分:一项不符扣0.5分大便次数每24小时记录一次,三天无大便有处理,灌肠后有记录,每周一次体重、血压;皮试结果或过敏史。4未处理扣1分,未记录扣1分执行医嘱20分处理医嘱及时,签名清楚5抽查5分,缺一项扣0.5分,一项不符合要求扣0.5分,漏处理不得分长期医嘱执行单填写规范5输液卡填写符合要求,有日期、时间、有巡视及签名5每日医嘱有查对并签名登记5护理记录30分病情描述清楚,重点突出,能反映护理过程8抽查5分,缺一项扣0.5分,一项不符合要求扣0.5分能反映精神、饮食、二便、睡眠、心理状况8入院当日及有特殊病情变化及时处理,且有记录8有出院小结、有页码、日期、时间、有签名、无错别字、无涂改6手术及危重患者记录18分诊断填写正确,生命体征记录及时,描述与实际相符4缺一项扣0.5分,一项不符合要求扣0.5分,不按规定记录一项扣1分出入量记录及时,累计准确,用红色双横线小结2病情描述清楚、连续、重点突出、措施与实际相符,有效果评价6术后有特殊变化及时记录,特殊用药有记录6交接报告10分记录简洁,格式合要求4抽查5份,缺一项扣0.5分,不按规定记录一项扣1分标记正确,美观整齐3下班前完成,字迹工整,签名清楚3健康宣教12分入院24小时内完成健康宣教3抽查5份,缺一项扣0.5分,不按规定记录一项扣1分病史完整,简洁,书写规范用医学术语3标记正确宣教落实到位4字迹清楚,无错别字,无涂改2合计100