兽用生物制品经营许可证申请表样表

单位(盖章): XXXXX Р申请日期: 二〇XX 年 XX 月 XX 日Р受理日期: 二〇XX 年XX 月 XX 日Р填表说明Р1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写,也可以自制,用A4纸打印,一式三份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。Р2. 企业类型:指合资企业、外国独资企业、国内企业等。Р3. 经济性质:指国有、集体、私营、股份等。Р4. 经营范围:国家强制免疫以外的兽用生物制品Р5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。Р6. 根据需要,本表格填写项目可另附页。Р7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批。Р8. 本表签章复印件无效。Р兽用生物制品兽药经营许可证申请表Р经营单位РXXXXXР单位地址Р陕西省汉中市汉台区XX镇(办事处)XX村XX组Р邮编Р电话Р申请时间РXXXXXXXРXXXXXXXР20xx年xx月x日Р经营范围Р兽用生物制品Р法定代表人姓名Р张xxР邮编РxxР电话РxxxР法定代表人地址Р陕西省汉中市汉台区XX镇(办事处)XX村XX组Р兽药技术负责人Р姓名Р性别Р年龄Р文化程度Р技术职称Р专业Р张三Р男(女)РxxР本科РxxРxxР质量管理负责人Р李四Р男(女)РxxР本科РxxРxxР经营面积(㎡)РxxxР设备名称Р规格Р数量Р备注Р评审小组意见:Р组长签字:Р年月日Р省畜牧兽医局审核意见:Р (盖章)Р年月日Р省农业厅审批意见:Р(盖章)Р年月日Р注:本表一式三份。Р※法定代表人和质量管理负责人身份证复印件及兽医资格证书复印件粘贴处:Р※贮存和运输设备照片粘贴处:Р(贮存设备:冰箱、冰柜或冷库等能符合兽用生物制品贮存条件的设备)Р(运输设备:适合运输兽用生物制品的冷藏箱等设备)Р Р※兽用生物制品生产企业营业执照、兽药生产许可证复印件及销售代理合同复印件粘贴处:Р县(市)级动物卫生监督管理部门初审意见:Р (盖章)Р年月日