意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类:用法和用量:种类:用法和用量:种类:用法和用量:种类:用法和用量:转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名糖尿病中医健康管理服务随访表姓名:性别:出生年月日:住址:联系方式:随访日期主要体质1平和质2气虚质3阳虚质4阴虚质5痰湿质6湿热质7血瘀质8气郁质9特禀质主要体质:倾向体质:主要体质:倾向体质:主要体质:倾向体质:主要体质:倾向体质:问题干预措施□1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)□2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)□3.调节情志(保持心情舒畅)□4.经常慢步(户外活动)□5.其他疗法(药枕、气功)□6.糖尿病健教处方□7.中药:□8.体质调养□1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)□2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)□3.调节情志(保持心情舒畅)□4.经常慢步(户外活动)□5.其他疗法(药枕、气功)□6.糖尿病健教处方□7.中药:□8.体质调养□1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)□2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)□3.调节情志(保持心情舒畅)□4.经常慢步(户外活动)□5.其他疗法(药枕、气功)□6.糖尿病健教处方□7.中药:□8.体质调养□1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)□2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)□3.调节情志(保持心情舒畅)□4.经常慢步(户外活动)□5.其他疗法(药枕、气功)□6.糖尿病健教处方□7.中药:□8.体质调养随访医生签名
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