海船船员健康体检机构报备申请表Р Р申请单位(机构)名称(公章):Р申请日期:Р单位(机构)Р名称Р(中英文)Р法定代表人Р联系电话Р单位(机构)Р经营性质Р组织机构代码Р单位(机构)Р等级Р注册资本Р单位(机构)Р地址Р(中英文)Р固定联系人Р联系电话及传真Р单位(机构)固定电子邮箱Р单位(机构)简介Р相关资质情况Р诊疗科目Р主检医师情况Р 体检所需仪器、设备配备情况Р技术资料配备情况Р健康体检质量管理制度Р公章印模Р其他情况Р机构声明:Р本机构对以上填写内容和提交材料的真实性、有效性负责,如有不符,愿承担相应的责任。Р机构法人代表签名: 申请机构(公章): Р填报日期: 年月日Р注:本表一式二份Р表二:Р海船船员健康体检主检医师报备申请表Р姓名Р姓名拼音Р性别Р照片Р国籍Р民族Р出生地Р出生日期Р身份证号Р医师资格证书编码Р医师执业证书号码Р学历Р毕业院校Р服务单位Р联系电话Р电子邮箱Р工作经历Р持证情况Р签字手迹Р医医师声明Р本人对以上填写内容和提交材料的真实性、有效性负责,如有不符,愿承担相应的责任。Р 申请人(签字): 年月日Р单位意见Р单位法人(签字): (公章)Р附录4:Р海船船员健康体检机构仪器、设备清单Р Р序号Р仪器设备名称Р型号Р计量鉴定Р编号Р生产厂家Р主要功能Р购置Р时间Р状态
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