医疗机构-健康体检申请书

21 日本Р(8) Р免疫分析仪Р1台РAccess2 美国Р(9) Р生化分析仪Р1台РUnicel dxc 800 美国Р(10) Р离心机Р1台РB320AР(11) Р彩色多普勒成像仪Р1台РSSD—3500Р(12) Р彩色超声检查仪Р(13) Р黑白超声检查仪Р(14) Р医学影像工作站Р(15) Р超声热敏打印机Р(16) Р多导联心电图机Р1台РECG—9620P 上海光电Р(17)Р裂隙灯Р1台РXE—58Р(18) Р眼底彩色照相机Р1台РAPS—BР(19) Р非接触眼压仪Р1台РCANON TX—fР(20) Р(21)Р(22) Р(23) Р普Р通Р设Р备Р信息化体检系统Р体检信息化程度□单机版□网络版□其他目前未使用信息化管理系统正在准备Р使用软件名称(如无名称,请注明开发商名称)_______________________________Р软件设计□自主研发□委托开发□购入软件□与HIS系统打包采购、实施Р□其他_____________________________Р受检者标识方式:□条码□IC卡□磁卡□手工编号□其他Р其他信息系统数据共享情况: □检验系统接口□财务系统接口Р □HIS系统接口□影像系统接口Р网站地址:____________________________Р表5 提交文件、证件及主管部门意见Р申请执业登记Р提交文件、证件Р1、《医疗机构健康体检申请书》一式四份( )Р2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件( )Р3、健康体检从业人员花名册及相关执业资质材料( )Р4、健康体检场地及科室布局建筑平面图( )Р5、健康体检设备质检合格材料( )Р6、委托开展健康体检项目合同及受委托医疗机构执业资质Р等文件( )Р医疗机构申请开Р展健康体检意见Р法定代表人(印章) 年月日Р主管部门Р签署意见Р 法定代表人(印章) 年月日