电话Р联系人Р电话Р传真Р房屋总面积Р体检区域使用面积Р机构Р总人数Р从事健康检查工作人员数Р申请许可项目Р□1、食品和饮用水生产经营人员,化妆品生产人员、公共场所直接为顾客服务的从业人员。Р□2、在校学生。Р□3、托幼机构在园儿童。Р□4、托幼机构工作人员。Р提交Р资料Р□1.《医疗机构执业许可证》(复印件) Р□2. 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》复印件Р□3. 专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件Р□4. 仪器设备一览表Р□5. 卫生行政部门认为需要提交的其他资料Р申报单位保证书Р 本单位保证:本申请表中所申报的内容及所附资料均真Р实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不Р实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的Р一切后果。Р Р法定代表人(签字) 单位(公章)Р 年月日Р仪器设备一览表Р设备仪器名称Р型号Р生产Р厂家Р设备Р编号Р数量Р备注Р电热恒温培养箱Р生化分析仪Р酶标仪Р电热恒温水浴箱Р冰箱Р离心机Р微量振荡器Р移液器Р高压蒸汽灭菌器Р电热恒温干燥箱Р显微镜Р电炉Р天平Р玻璃试管Р15*150mmР平皿РФ90mmР试管架Р搪瓷罐Р搪瓷杯Р接种环(针)Р玻璃棒Р听诊器РX线诊断机Р100mA以上Р电脑Р塑封机Р血清ALPР甲肝IgM抗体Р戊肝IgM抗体Р相关培养基和血清(沙门菌、志贺菌检验)Р申请人签字(或盖章):Р卫生专业技术人员一览表Р姓名Р性别Р年龄Р技术职称Р技术职称证书Р执业资格证书编号Р从事工作Р注:执业资格证书编号由申请人提供,并附专业技术职务资格证书和执业资格证书复印件。Р Р 申请人签字(或盖章):Р预防性健康检查工作单位资格确认登记Р机构名称Р法人代表Р地址Р确认预防Р性健康Р检查工作Р项目Р确认日期Р经办人: 年月日Р有效期限Р分管领导意见Р Р 年月日Р局长意见Р Р 年月日Р注:此表由卫生局填写
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