上资历船名职务船舶总吨/主机功率任解职日期(年、月)累计时间(月)最近5年水上交通事故(海损或机损事故)记录提交材料清单□申请人身份证明复印件□船员适任培训证明(原件)□船员服务簿复印件□船员适任考试成绩证明(原件)□申请人体检证明(原件)□《适任证书》复印件□申请人照片(电子纸质)□《适任证书》遗失声明□其它申请发证形式□晋升签发□航线延伸□重新签发□污损补发□遗失补发□取消限制(其它)现持适任证书类别/职务资格:发证日期:发证机构:航区(线):申请适任证书类别/职务资格:航区(线)本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责,没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况,并愿意承担相应的责任。申请人:(个人签名或单位盖章)年月日说明1、用黑色钢笔填写,字迹应清晰,如格内不够填写,请另附纸。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名,以单位名义申请必须盖单位公章。3、通过网上申报的,受理时间以收到纸质材料开始计算。此页内容由发证机关填写考试申请审查意见一审准考等级:准考职务:准考航线:准考证号码: 签名:日期: 年月日二审签名:日期: 年月日考试科目船舶操纵/船舶动力装置避碰与信号/船舶辅机职务与法规(船舶驾驶)/机舱管理(轮机管理)航道与引航(船舶管理)/船舶电器(轮机基础)船艺(驾驶常识)/轮机基础理论造船轮机大意(轮机常识)/造船大意实际操作考试记录人签名成绩补考1补考2补考3补考4同意:1、签发等职务适任证书。□2、签发航线(航区): □3、再有效审验。□发证申请审查意见一审签名: 日期: 年月日二审签名: 日期: 年月日意见证书批准人签名: 日期: 年月日发证记录等级职务等签发日期年月日印刷号A再有效审验签发及截止日期年月日- 年月日印刷号B(D)航线签发日期: 年月日印刷号C(E)制作人/日期/ 年月日核对人/日期/ 年月日备注
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