辽宁职业健康检查机构申请表

目按《职业健康项目及周期》规定的检查项目为基础,填写现在能进行具备检查的项目。Р职业健康检查主要技术人员情况表Р序号Р姓名Р性别Р年龄Р职称Р职务Р部门/科室Р从事专业Р执业范围Р工作年限Р备注Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р备注:按内科、神经科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、外科、心电图、肺功能、B超、脑电图、肌电图、临检、生化、免疫、毒物、细菌、细胞生物专业人员顺序填写,每名医师工作经历档案、执业证书、职称证书复印件依次附后。Р职业健康检查主要技术人员业绩档案Р姓名Р性别Р年龄Р 2寸近期免冠彩色照片Р工作单位Р所在科室Р行政职务Р从事专业Р工作年限Р执业范围Р技术职称Р个人简历: Р与职业健康检查关的主要学习经历和工作业绩:Р职业健康检查仪器、设备清单Р序号Р仪器设备名称Р型号Р生产厂家Р用途Р数量Р状态Р1Р血细胞计数仪Р Р Р Р Р Р2Р尿液分析仪Р3Р生化分析仪Р4Р染色体分析仪Р5Р酶标仪Р6Р洗板机(酶标仪配套)Р7Р原子吸收分光光度计Р8Р气相色谱仪Р9Р分光光度计Р10Р冰箱(常温、低温)Р Р Р Р Р Р11Р温箱Р12Р烘箱Р13Р显微镜Р14Р离心机Р15Р水浴箱Р16Р高压蒸汽灭菌器Р17Р洁净工作台Р18Р放免仪*Р19Р离子选择电极*Р20Р电泳仪*Р Р Р Р Р Р21Р高压液相色仪Р22Р心电图机Р23РB超机Р24РX光机Р25Р肺功能仪Р26Р电测听Р27Р裂腺灯Р28Р眼底镜Р Р Р Р Р Р29Р脑电图仪Р30Р肌电图仪Р Р备注:?1、按本表次序逐一填写,不具备的仪器设备填“无”。Р 2、需定期计量检定的仪器、设备计量检定合格证书复印件依次附后。