海船船员岗位适任培训、考试申请表

海船船员岗位适任培训、考试申请表Р申请时间: 年月日 NO:________________Р姓名Р汉语拼音Р性别Р贴照片处Р身份证件Р号码Р出生日期Р年月日Р所在单位Р联系电话Р专业学历Р/适任培训Р院校名称: 大连海事大学专业:航海技术学历: 本科Р毕业证/培训证明编号:日期: 年7月10日Р现持Р适任证书Р航区:无限等级:甲职务: 证书号码: 签发日期: 年6月28日Р(GMDSS适任证书)职务:GMDSS通用操作员证书号码: 签发日期:年8月14日Р申考航区/等级/职务Р航区: 无限航区等级: 甲等职务:大副Р申考类型Р□初考□补考准考证号码:Р申考种类Р□职务晋升□学生考试□航区扩大□吨位或功率提高□抽考Р□内河船员转海船船员□复转军人转海船船员□渔船船员转海船船员□非运输船转运输船船员Р□水产品运输船船员转货船船员□鲜销水产品运输船船员转货船船员Р最近五年Р主要海上Р服务资历Р职务Р船名Р船舶种类Р航区/机种Р总吨或主机功率Р上船任职日期Р解职离船日期Р附送材料:Р有效身份证明文件及其复印件□Р符合海事管理机构要求的照片□Р3.《船员服务簿》及其复印件□Р4.《海船船员适任证书》及其复印件□Р5.毕业证书或岗位适任培训证明及其复印件(适用考试申请) □Р已知晓参加岗位适任培训的要求,上述填写内容属实,提供的材料真实有效,在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故,若申请材料内容存在虚假,后果自负。Р 申请人: (签名) Р 年月日Р已告知申请人参加岗位适任培训要求,申报条件符合性经过审核,符合培训要求。Р Р 培训机构: (盖章) Р 年月日Р培训机构Р联系人Р联系电话