尘肺病患者救助申请表Р - Р姓名Р性别Р出生日期Р民族Р宗教Р电话Р文化程度Р身份证Р家庭住址Р紧急联系人Р与患者关系Р电话Р家庭成员Р姓名Р性别Р关系Р身份证Р文化程度Р工作单位/学校Р收入/年级Р健康经济情况Р工作经历Р矿山开采□金属冶炼□机械制造□建筑材料□路桥施工□水利建设□Р工作详情Р粉尘接触史Р工作地点:Р工作时长:Р目前症状Р咳嗽□呼吸困难□咯血□胸闷□胸痛□血痰□头昏□无力□心悸□失眠□Р其他症状:?Р既往病史:Р尘肺病情Р 尘肺Ⅰ期□尘肺Ⅱ期□尘肺Ⅲ期□Р肺结核□肺气肿□气胸□肺大泡□肺炎□Р诊断医院Р诊断时间Р年月日Р是否洗过肺Р是□否□Р劳动合同Р有□无□Р职业病诊断证明Р有□无□Р经济现状Р收入: Р开支:Р五保、低保等证明Р有□无□Р困难与诉求Р其他Р免责声明:Р我了解我的求助信息将出现在“大爱清尘寻救尘肺病农民工大行动”各发起方的网站上,并有可能用于与此次行动相关的各种宣传资料。除本此活动以外,我的个人资料不会用于其它任何以营利为目的的活动和宣传。如果我希望对某部分的个人信息保密,我会在填写申请表的时候注明,未注明的都视为能够公开。Р填表日期Р 年月日Р备注:请填表人员保证以上情况属实。
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