医疗机构临床用血资质申请书Р Р Р Р 申请单位名称: (盖章)Р Р 申请日期: 年月日Р Р医疗机构名称:Р详细地址:Р法定代表人: 联系电话:Р输血科(血库)负责人: 联系电话:Р专家验收意见:Р Р Р签字: 年月日Р医政科审查意见:Р Р Р签字(盖章): 年月日Р分管领导审批意见:Р Р签字(盖章): 年月日Р填写说明Р各医疗机构首先认真学习《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》,对照标准认真进行筹备,然后填写《医院输血科(血库)基本情况自查表》和《医疗机构临床用血资质申请书》。Р填表时请如实填写,如果现场验收与自查表内容不符,或提供虚假情况,一年内不予受理申请。Р呈报申请时,须同时提交《医院输血科(血库)基本情况自查表》(二级及二级以上医院)或《一级医院输血基本情况自查表》(一级医院)、《医疗机构临床用血资质申请书》以及《医疗机构执业许可证》复印件三份材料。Р除市直医疗机构直接报送市卫生局医政科外,其他医疗机构须由当地卫生行政部门先行初审,并填写初审意见,报送市卫生局医政科。Р填写时要求字迹清楚,不得有涂改现象。Р《医疗机构临床用血资质申请书》一式三份。
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