山西省省直管单位长期居外及异地安置人员登记表单位编号100838单位名称太原理工大学个人编号姓名身份证号联系人联系电话长期居外时间长期居外地点长期局外原因异地安置时间异地安置地点异地安置原因定点医院名称定点医院名称定点医院名称等级等级等级(盖章)20年月日(盖章)20年月日(盖章)20年月日定点药店名称定点药店名称定点药店名称(盖章)20年月日(盖章)20年月日(盖章)20年月日单位意见参保地医保经办机构意见(盖章)20年月日(盖章)经办人审核人20年月日注:1、长期居外人员指因单位工作需要,在统筹地区以外工作一年以上的在职人员。2、异地安置人员指回原籍或随子女居住一年以上的退休人员。3、经安置地医保定点医院盖医保科(办)章后,安置地医疗保险经办机构需用章确认。4、此表一式两份,需附单位介绍信和当地居委会(村委会)证明,一年以上可更换医疗机构。
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