陕西省榆林市长期异地安置人员基本情况登记表Р姓名Р性别Р医保证号Р照Р片Р离、退时间Р`Р年龄Р原工作单位Р异地居住原因Р现居住地址Р联系人Р联系电话Р邮政编码Р申请约定医院基本情况Р一级及一级以下医院Р二级医院Р(含县级综合医院)Р三级医院Р医院名称:Р(盖章) 年月日Р医院名称:Р(盖章) 年月日Р医院名称:Р(盖章) 年月日Р地址Р地址Р地址Р联系人Р联系人Р联系人Р电话号码Р电话号码Р电话号码Р邮政编码Р邮政编码Р邮政编码Р当地医疗保险经办机构Р(确认以上医院是否定点)Р(盖章) 年月日Р地址Р联系人Р电话号码Р邮政编码Р填表说明:1、本表一式二份,一份留存原单位,一份报送我中心,(限40日报送,否则视为无异地居住人员)。Р2、已开展医疗保险地区请当地区医保经办机构助本人本着就近方便的原则选择当地医保定点医疗机构为约定医院,并加盖公章以确认。Р3、未开展医疗保险的地区,医保经办机构确认栏,应由当地卫生管理部门盖章,确认约定医院为公立医院。如因填写内容或盖章不全影响报销,费用自付。Р4、因病住院,必须在本人选择的约定医院住院治疗,入院后24小时内最退不得超过48小时的电话通知我中心(节假日顺延)。报销时间须带住院发票,住院证、出院证、诊断证明、住院病历复印件(加盖医保科或医务科公章)、费用明细清单(含处方)。凡不符合规定的病种、药品及其它不符合规定的医疗费用一律不报。Р5、本表一个参保年度变更一次,如本人无变动,不再填写。Р6、地址:榆林市政府政务大厅一楼联系电话:0912-3687608 3687612Р榆林市医疗保险服务中心
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