份,电脑填写,A4纸打印。申领生育保险待遇注意事项①应符合计划生育法律、法规;生育、计划生育手术之月前12个月已按规定连续不间断足额缴纳生育保险费。②单位职工由单位经办人办理,个体人员由本人或委托人办理,时限为生育、计划生育手术之日起90日内。③须提供身份证、住院费用原始票据、出院证、生育指标、婴儿出生证或其它证明、婚姻证明原件及复印件。④生育保险其它详细规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询,网址:。成都市生育、计划生育手术医疗费审批表单位名称:单位编码:用人单位填写申报人姓名性别身份证号社保编码配偶姓名性别身份证号社保编码生育证签发机关生育证编号医院名称出生医学证编号入院日期年月日出院日期年月日婴儿出生日期年月日住院费用总额生产方式医院等级胞数(个)社保机构填写女职工生育津贴元×天=元女职工生育医疗费元男职工配偶生育医疗费补贴元计划生育手术项目计划生育手术日期年月日计划生育手术费元拨付金额合计(小写)拨付金额合计(大写)单位经办人此处签名:医保经办机构审批签字:(此处加盖单位公章)(章)年月日年月日备注填表说明:①婴儿死亡的不填写出生证明编号;②生产方式填写顺产或剖宫产;③配偶社保编码可以不填写;④生育多胞胎的,生育证编号对应填写多个号;⑤此表一式两份,电脑填写,A4纸打印。申领生育保险待遇注意事项①应符合计划生育法律、法规;生育、计划生育手术之月前12个月已按规定连续不间断足额缴纳生育保险费。②单位职工由单位经办人办理,个体人员由本人或委托人办理,时限为生育、计划生育手术之日起90日内。③须提供身份证、住院费用原始票据、出院证、生育指标、婴儿出生证或其它证明、婚姻证明原件及复印件。④生育保险其它详细规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询,网址:。成都市生育、计划生育手术医疗费审批表单位名称:用人单位填写申报人姓名性别配偶姓名性别生育证签发机关医院名称入院日期年月日
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