顾客调理登记表Р填表日期: 年月日编号: Р姓名: 出生日期: 年月日联系电话: 职业: Р您是否有以下症状:Р颈肩:□头痛□手臂发麻疼痛□转动困难□记忆力差□健忘□头晕失眠□神疲乏力□骨质增生Р 年月日Р腰肾:□腰膝酸软□畏寒肢冷□夜尿多□性欲减退□早衰□气短汗多□慢性肾炎□肾虚腰痛Р 年月日Р生理:□月经不调□卵巢囊肿□慢性盆腔炎□子宫肌瘤□宫颈炎□子宫内膜异位□痛经□闭经Р□更年期综合症□月经量少□手脚冰凉Р 年月日Р乳房:□乳房肿块□乳房皮肤改变□乳头乳晕改变□乳头溢液□乳房疼痛□心绪不安□乳腺增生Р 年月日Р肠胃:□胃胀□腹胀□胃酸□十二指肠溃炎□胃痛□慢性浅表性胃炎□慢性结肠炎□胃痉挛Р□便秘习惯性便秘□胃下垂□慢性萎缩性胃炎Р 年月日Р呼吸系统:□慢性支气管炎□支气管哮喘□慢性肺源性心脏病□咽炎□鼻炎Р 年月日Р心血管系统:□冠心病□慢性心肌炎□高血压□高血脂□高血糖□心慌□胸闷□气短Р 年月日Р免疫系统:□慢性肝炎□早期肝硬化□慢性胆囊炎□易怒□皮气爆躁Р 年月日Р上肢、下肢:□风湿□内风湿□关节痛□风湿性关节炎Р 年月日Р日期Р护理内容Р金额Р余额Р效果反馈Р顾客签名Р养生师Р签名Р日期Р护理内容Р金额Р余额Р效果反馈Р顾客签名Р养生师Р签名
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