顾客健康档案Р一、基本信息Р姓名: 性别: 年龄: 生日: Р职业: 身高: 体重: 确诊时间: Р腰围: 腹围胸围Р住址: 联系电话: Р Р目前用药及用量Р曾经用药及用量Р1Р2Р3Р4Р1Р2Р3Р4Р所患疾病Р□高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生□风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎□消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其他Р身体症状Р头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、Р饮食情况Р运动情况Р血压Р血糖Р血栓检测Р危险提示Р健康评估Р生机饮食方案Р先A套餐Р后Р建议指导Р调理效果评估Р□一般Р□好Р Р通过何种渠道知道本店?Р亲友介绍□宣传单页□其他□Р二、目前身体的表现症状:Р1、客户自述: Р Р Р Р Р Р Р2、家族史: 高血压(是,否);冠心病(是,否);糖尿病(是,否);脑血管病(是,否);其他: Р3、过敏史: 药物过敏:(是,否);食物过敏(是,否)Р4、烟酒史: 抽烟(是,否);饮酒(是,否)Р5、既往病史: 高血压(是,否);冠心病(是,否);糖尿病(是,否);脑血管病(是,否)其他: Р6、服用药物: 降压药(是,否);心血管病药物(是,否);降糖药(是,否);抗凝药等(是,否);Р7、其他: Р三、调理需求:Р Р Р登记人: 顾客签名:Р生机饮食方案Р日期Р血压Р血糖Р体重Р配方Р腹围Р备注
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