天一商道顾客健康档案表一、基本信息姓名:性别:年龄:生日:职业:身高:体重:确诊时间:腰围:腹围胸围住址:联系电话:目前用药及用量曾经用药及用量12341234所患疾病□高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生□风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎□消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其他身体症状头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、饮食情况运动情况血压血糖血栓检测危险提示健康评估生机饮食方案先A套餐后建议指导调理效果评估□一般□好?通过何种渠道知道本店?亲友介绍□宣传单页□其他□二、目前身体的表现症状:1、客户自述:2、家族史:高血压(是,否);冠心病(是,否);糖尿病(是,否);脑血管病(是,否);其他:3、过敏史:药物过敏:(是,否);食物过敏(是,否)4、烟酒史:抽烟(是,否);饮酒(是,否)5、既往病史:高血压(是,否);冠心病(是,否);糖尿病(是,否);脑血管病(是,否)其他:6、服用药物:降压药(是,否);心血管病药物(是,否);降糖药(是,否);抗凝药等(是,否);7、其他:三、调理需求:登记人:顾客签名:温馨提示:本表综合收集您过去和现在的健康信息,是养生指导师为您量身定制养生方案的重要参考依据,请您务必认真逐项填写,确保准确。否则,会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。我们会妥善保管您的资料,请您放心!如您需要,我们的养生指导师会协助您填写此表。
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