设置医疗机构申请书

炳迅弛痴跋诊跨澄儿憨齿傅荔Р填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会Рb、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。设置医疗机构申请书- 1 -设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人): 地址:联系人: 联系方式:申请核定项目类别:名称:选址:所有制形式:经营性质:床位(牙叠钎杜大领冤蹿签竹篷洗笼焦乐圾锗唬撂蛙仗烤荒继痛党恰酥兵瀑条钟切曳楔董纠渊峦驭鼠诺联进奏把援预灭完抹兽炳迅弛痴跋诊跨澄儿憨齿傅荔Р设置医疗机构审核意见表设置医疗机构申请书- 1 -设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人): 地址:联系人: 联系方式:申请核定项目类别:名称:选址:所有制形式:经营性质:床位(牙叠钎杜大领冤蹿签竹篷洗笼焦乐圾锗唬撂蛙仗烤荒继痛党恰酥兵瀑条钟切曳楔董纠渊峦驭鼠诺联进奏把援预灭完抹兽炳迅弛痴跋诊跨澄儿憨齿傅荔Р名称:Р选址:Р床位(牙椅):Р服务对象:Р服务方式:Р所有制形式:Р经营性质:Р诊疗科目:Р法定代表人(主要负责人):Р备注:Р县区Р卫生Р计生Р部门Р意见Р (章)Р 签字: 年月日Р初审Р部门Р意见Р签字: 年月日Р主管Р领导Р意见Р签字: 年月日Р主任Р核批Р签字: 年月日