他提交文件目录:1.医疗机构申请执业登记注册书1份2医疗机构设置申请书1份3设置医疗机构申请书1份4医疗机构设置可行性报告1份5规章制度1套6门诊药品清单2张7拟设永安堂诊所内部格局图1张8医疗机构选址报告1份9法定代表人身份证复印件1张10执业医师资格证复印件1张11执业助理医师资格证复印件1张12护士资格证复印件1张13中药师资格证书复印件1证14资信证明复印件1张设置单位(人):罗某某(章)2016年7月20日填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。附表2设置医疗机构审核意见表名称:某某中医诊所选址:某某县鼓楼东路76号某某小区18号商铺床位(牙椅):0服务对象:社会服务方式:门诊所有制形式:私人经营性质:营利性诊疗科目:中医内科法定代表人(主要负责人):罗某某备注:属地区(市)县部门意见签字:年月日初审部门意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日医疗机构设置可行性研究报告申请单位(人)罗某某(章) 组建负责人罗某某(章) 申请设置医疗机构名称某某中医诊所地址某某县鼓楼东路76号某某小区18号商铺填表日期2016年5月16日
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