重庆市城乡居民合作医疗保险Р儿童白血病和先天性心脏病医疗保障审批表Р患者姓名Р性别Р出生年月日Р所患疾病名称Р确诊定点医院Р家长(监护人)Р姓名Р身份证号码Р家庭住址Р与患者关系Р城乡居民合作医疗保险证号码Р联系电话Р定点医院Р意见Р Р Р Р Р (公章) 年月日Р家长(监护人)申请经费补偿渠道Р 1.申请城乡居民合作医疗保险基金按照医院治疗定额付标准的70%给予补偿。( ) Р 2.属于城乡“低保”对象和农村“五保”对象的儿童白血病和先天性心脏病患者,申请由城乡医疗救助按照医院治疗定额付费标准的20%给予救助。( ) Р3.不符合民政救助条件但确属家庭困难的儿童白血病患者,申请由市白血病儿童救助基金按照医院治疗定额付费的10%给予救助。( )Р签字: 年月日Р区合作医疗管理Р中心审核意见Р Р经办人: 负责人:Р Р (公章) 年月日Р区人力社保部门Р审批意见Р(公章) 年月日Р区民政部门Р审批意见Р Р (公章) 年月日Р市红十字会Р审批意见Р (公章) 年月日Р备注: Р 1.此表一式五份:区县(自治县)人力社保部门、区县(自治县)民政部门、市红十字会、定点医院和患者家长(监护人)各留存一份。Р 2.申请人申请时需提交以下证明材料:身份证(户口簿)、城乡居民合作医疗保险证、定点医院确诊证明。
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