_____ Р障碍类别Р□听觉障碍□肢体障碍□情绪障碍□视觉障碍□智能障碍Р□语言障碍□身体病弱□学习障碍□自闭症□其它_________Р家庭状况Р□家庭不和睦□父母离异□学习环境欠佳□乏人指导课业□文化刺激缺乏□父母过度紧张□父母工作忙□父母不关心Р□其它_______________________Р行为特征Р□脏乱、懒惰□被动、马虎□活泼、好动□健谈、好表现Р□畏缩、沉默□爱争吵、人际关系差□依赖心重□精神散漫Р□手眼不协调□易分心常发呆□其它___________________Р障碍特征Р□书写混淆□阅读迟缓□阅读混淆□听写困难□过目即忘Р□字型颠倒□左右不分□无协调性□误解指示□注意分散Р□浮躁不安□无法控制情绪□表达能力差□数学学习困难Р□感觉统合差□其它_____________________________________________________Р专业治疗Р□语言治疗□职能治疗□物理治疗□其它________________Р*决议实施项目:Р□语言治疗□职能治疗□物理治疗□其它________________Р评量服务Р申请科目Р □国语□数学□自然□社会Р申请需求项目Р □延长考试时间(延长_____分钟)Р □调整试卷呈现方式【□扩视机□放大镜□放大试题试卷□其它__________】Р □加强指导语【□书面或口头指导说明□在资源教室应试□其它__________】Р □调整作答方式【□代替书写□录音作答□其它__________ 】Р □简化试卷Р □器材辅助请说明:_______________________________________Р □其它请说明:_______________________________________Р其它注意事项Р□交通补助费申请【请每学年提出申请】Р Р签名Р家长Р原班导师Р教务处Р特推会Р校长
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