附件1江西省城镇大病保险特药使用申请表申请日期:年月日姓名性别年龄医疗保险卡卡号身份证号人员类别职工医保□居民医保□离休人员□参保属地市区(县)工作单位申请使用特药名称联系电话特药定点医疗机构特药定点药店申请人签字(患者本人):以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日申请使用特药名称特药定点医疗机构意见申请依据:特药用法用量:责任医师签章:医院医保办盖章:年月日经办机构意见经办人:医保经办机构盖章:年月日注:1.本表一式二份,医保经办机构、参保患者各持一份。2.需提供的材料:身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书(基因检测(必要时)、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结)等材料。3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。附件2江西省城镇大病保险特药使用评估表评估日期:年月日姓名性别年龄医疗保险卡卡号身份证号人员类别职工医保□居民医保□离休人员□参保属地市区(县)工作单位特药名称联系电话特药定点医疗机构特药定点药店申请人签字(患者本人):以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日特药名称特药使用起始时间年月日特药定点医疗机构意见当前治疗方案:(第周期/月)当前特药治疗方案属于:辅助□一线□二线□三级及以上□是否需继续使用该特药:是□否□.该特药用法用量:责任医师签章:医院医保办盖章:年月日注:本表一式三份,医保经办机构、特药定点药店、参保患者各持一份。
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