吴中区0~14周岁残疾儿童康复需求评估表Р姓名Р性别Р出生年月Р身份证号码Р残疾证号Р社会保险Р个人编号Р家庭住址Р联系电话Р监护人姓名Р与被监护人关系Р评估类别Р评估内容Р听力言语残疾Р听觉评估□认知能力评估Р言语评估□沟通能力评估Р□语言评估□其它Р精神残疾Р(孤独症)Р情绪控制能力□感知觉能力Р粗大运动能力□精细运动能力Р认知能力□语言交流能力Р□生活自理能力□社会适应能力□其它Р智力残疾Р□运动能力训练□感知能力训练Р□认知能力训练□生活自理能力训练Р□语言交流能力训练□其它Р肢体残疾Р□粗大运动□精细运动Р□认知能力□语言交流能力Р□生活自理能力□其它Р康复评估意见Р Р 年月日Р康复转介意见Р 签名:Р盖章Р年月日Р监护人签名Р日期Р备注Р此表一式二份,一份留区残联、一份留定点康复机构。Р苏州市吴中区残疾人联合会制
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