《托幼机构卫生保健合格证》Р申请表Р申请单位: Р托幼机构名称(盖章): Р地址: Р电话: Р申请时间: 年月日Р 市卫生局制Р托幼机构名称Р办园性质Р园(所)长姓名Р法人代表Р托幼机构地址Р联系电话Р办园形式:寄宿制全日制其他Р招生规模Р 人Р园舍总面积Р M2Р室内面积Р M2Р室外面积Р M2Р最高楼层数Р儿童厕所Р流动水Р工作人员数Р其中Р保健医生数Р保育员数Р食堂工作人员数Р门卫或司机数Р本年度实际招生人数Р原合格证号Р办学许可证号Р发证机关Р主管妇幼机构Р申报材料(所供材料有者请划“√”)Р1、各项卫生保健制度、执行情况说明;Р2、保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训证;Р3、工作人员名单、健康证明书; Р4、卫生保健设施清单(含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等);Р5、本年度新入园儿童花名册、入园健康检查表;Р6、本园各项卫生保健指标完成情况;Р7、本年度各月膳食费收支情况;Р8、园区平面图、各工作间布局平面图;Р9、法人代表身份证复印证;Р10、食堂卫生许可证;Р11、自查总结。Р主管妇幼保健机构收到申请书日期年月日Р经手人签名:Р主管妇幼保健机构意见:Р(公章)Р经办妇幼保健人员: 负责人: 年月日Р科审核意见Р卫生局防保Р审核人签名:Р年月日Р审核意见Р卫生局领导Р领导签名:(公章)Р年月日Р发证日期: 年月日Р卫生许可证编号:Р有效期限: 年月日至年月日Р备注:Р填写说明Р1、本书由申请者填写后交指定妇幼保健机构。Р2、填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。Р3、申请书一式二份。
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