食品卫生许可证申请表Р基本情况Р申请人名称字号Р宁波市江北xxxxxxx店Р经济性质Р个体/有限公司Р法定代表人/负责人Р张xxР电话Р87xxxxxxР家庭地址Р身份证上地址Р身份证号码Р330205xxxxxxxxxxxxР单位住所Р江北区环城北路西段xxx号(房产证上地址)Р职工人数Р5人Р应体检人数Р5人Р建筑结构Р使用面积Р30m2Р竣工验收认可书号Р原许可证号Р申请许可项目Р中式餐(含/不含冷菜)/定型包装食品/干湿式点心/中西式糕点/兑制饮料/小熟食Р申请许可生产经营方式Р供应/食品经营/自制零售/生产加工Р申请人按不同行,根据《浙江省食品卫生许可证发放管理办法》的要求提供相应的资料Р申报单位保证书Р本申报单位保证:本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。Р法定代表人/负责人(签字) 张xx Р20xx年xx月xx日Р卫生设施:Р申请单位意见Р(公章)Р 年月日Р收到申请书日期Р 年月日Р卫生监督人员Р经办监督员意见Р卫生监督人员Р 年月日Р卫生监督机构审批许可项目Р(公章)Р年月日Р发证日期及编号Р 年月日Р编号Р有效期限: 年月日至年月日Р备注:
全文预览