组织考核审批的计生委(局)签署。Р 负责人签名由单位及部门的主要领导签署。Р一、一般情况Р姓名Р性别Р出生年月Р照Р片Р文化程度Р行政职务Р技术职称及Р取得时间Р何时何校Р何专业毕业Р何时何地开始从事Р计生技术服务工作Р主要工作简历Р二、申报服务项目(后面打√) Р(一)计划生育技术指导、咨询和随访Р(二)避孕药具服务Р(三)避孕和节育的医学检查Р (四)放置宫内节育器(1UD)Р (五)取出宫内节育器(1UD)Р (六)人工流产术:Р 1.负压吸宫术Р 2.钳刮术Р3.米非司酮药物流产术Р4.其它Р(七)输精管绝育术: Р1.输精管结扎术Р2.其它Р(八)输卵管绝育术: Р1.输卵管结扎术Р2.腹腔镜输卵管结扎术Р3.其它Р(九)引产术Р1.利凡诺羊膜腔内引产术Р2.水囊引产术Р3.其它Р(十)输精管复通术Р(十一)输卵管复通术Р(十二)皮下埋植避孕术: Р1.左旋炔诺孕酮皮下埋植Р2.其它Р(十三)不孕不育症诊治Р(十四)计划生育手术并发症和药具不良反应诊治Р(十五)其它生殖保健服务项目Р自我总结Р Р 签名:Р单位推荐Р意见Р该同志三年内无重大医疗事故,无违背计划生育技术规范和职业道德行为发生,同意申报。Р负责人: (公章) 年月日Р主管部门Р意见Р Р负责人: (公章) 年月日Р审批机关Р意见Р Р负责人: (公章) 年月日Р三、申报服务项目考核记录(打√)Р序号Р技术项目名称Р笔试Р操作Р答辩Р备注Р1Р计划生育技术指导、咨询和随访Р2Р避孕药具服务Р3Р避孕和节育的医学检查Р4Р放置宫内节育器Р5Р取出宫内节育器Р6Р人工流产术Р7Р输精管绝育术Р8Р输卵管绝育术Р9Р引产术Р10Р输精管复通术Р11Р输卵管复通术Р12Р皮下埋植避孕术Р13Р不孕不育症诊治Р14Р计划生育手术并发症和药具不良反应诊治Р15Р其它生殖保健服务项目Р四、结论:Р考核人: Р 年月日
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