《动物防疫条件合格证》申请表申请人名称(签章)申请日期广西壮族自治区水产畜牧兽医局印制填写说明1.“编号”由考核机关填写。编号格式:年份+四位数字顺序号(“+”不用填写,下同)。2.“申请人名称(签章)”由申请人如实填写。没有签章的,加盖法定代表人(负责人)名章。3.“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写,如:“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4.“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。6.“动物防疫条件合格证编号”由考核机关填写。编号格式:发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。7.本申请表一式两份,用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写,内容要完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改。申请人名称法定代表人(负责人)姓名联系电话身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场所类别1.动物养殖场□2.动物养殖小区□3.种畜(禽)养殖场□4.动物屠宰场(厂)□5.动物屠宰加工场(厂)□6.动物隔离场□7.动物和动物产品无害化处理场□所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图;2.设施设备清单;3.管理制度文本;4.工作人员名册及身体健康证明;5.法人(负责人)及经办人身份证复印件;6.动物防疫条件自查表。审查人意见□合格。不合格。原因:审查人签字(1):审查人签字(2):年月日主管部门意见(盖章)年月日动物防疫条件合格证编号()动防条合字第()号发证日期年月日经办人令发证人
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