生产经营单位安全培训合格证申请表镇(街道)填表日期:年月日姓名性别身份证号照片政治面貌民族职务职称毕业学校所学专业学历从事安全工作时间健康状况工作单位邮政编码培训工种单位负责人□初训□复训安全管理员□初训□复训通信地址联系电话(手机)主要工作经历(含时间、单位、从事工作)身份证复印件粘贴处参加安全培训情况(时间、地点、内容、是否结业)单位意见(盖章)年月日考核部门意见(盖章)年月日注:1、本表申请人请如实填写,另附3张小2寸彩色免冠相片,交培训部门办理。2、培训工种指非高危行业生产经营单位负责人和安全管理人员初训或复训,请在□内打√。
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