病史。无住院记录Р 病例汇报Р入院查体:T36.2度 P84次/分 R19次/分 BP154/97mmhg 患者入院时神智模糊,呼叫无应答,右侧瞳孔散大直径5mm,左侧瞳孔收缩直径2mm,对光反射模糊。肌肉紧张,肌张力增强四肢强直。Р入院后处理:置口咽通气道,保持呼吸道通畅。医护人员陪同进行头颅CT检查,确诊脑干出血后立即给与抬高床头30度,吸氧3升/分置尿管建立静脉通路,遵医嘱用药(止血降压健脑药物)。Р 医嘱通知病危,严密监测患者生命体征病情变化,监测并记录出入量。Р现存护理诊断:Р颅内压增高:与疾病有关Р呼吸道堵塞:与脑损伤后咳嗽吞咽反射有关Р潜在并发症:1脑疝2低血糖3误吸4脑水肿5血栓Р处理措施:20%甘露醇250ml 30分钟静滴,用于脱水降颅内压。Р奥美拉唑静滴用于保护胃黏膜。备好吸痰器械,防止堵塞气道。Р护理措施:保持床头抬高 15-30度,保持头部与脊椎成一条直线,避免过度屈伸Р 观察病人的意识瞳孔生命体征神经系统体征。Р 按需要进行吸痰,保持气道通畅Р患者情况:治疗后患者生命体征平稳,血压保持110-120/70-80,mmhg,呼吸道通畅,自主呼吸良好。Р转归:患者于9点13分经内外科会诊后决定由120转院至北京天坛医院急诊科继续治疗,途中生命体征平稳。于11点03分到院。Р病例分析:外伤性脑干出血存在出血速度快,发病突然等特点,首先应降压止血,尽量避免病情进一步恶化,从而危及生命。严密监测生命体征,积极预防并发症。Р病例扩展:脑干出血的预后较差,病死率为25%~55%,提高救治水平的关键在于加强临床观察,及时Р复查CT,及时诊断、迅速清除血肿,并给予合理的术后处理。病情趋于稳定后,应大剂量持续应用白蛋白一般在3~4周左右,促进病人功能恢复。Р脑出血的危险期一般来说第一周是最危险的,随着出血量的加大和脑水肿的加重,患者的症状会逐渐加重,随时有生命危险.
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