(复印件);Р2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件;Р3、医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等);Р4、血液净化中心执业医师和注册护士名单及其专业履历;Р5、与拟开展的血液净化技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及抢救治疗意外必要的急救设备和药品说明;设备须提供营业执照、生产许可证、产品注册证、进口许可证等复印件。Р6、血液净化技术临床应用操作规范及各项规章制度(包括工作人员管理制度、收费管理制度、安全管理制度、设备维修保养制度、感染管理制度和质量控制制度等);Р三、申请书各项内容,必须实事求是,逐项认真填写。表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。对填写不符合要求,资料不完备的申请书将予以退回,重新填写申报。经审查,若填写内容不真实,则取消申请资格。Р四、本申请书一式10份,打印时请用A4复印纸,并于左侧装订成册,同时报电子文件1份。Р医疗机构基本情况Р医院名称Р地址Р邮政编码Р医院等级Р( )级( )等Р法人代表Р联系电话Р联系人Р联系电话Р编制床位Р职工总人数Р肾内科Р设置时间:Р床位数: 张,透析单元个。Р每年出院肾衰竭患者例。Р是否为临床重点专科:省级□市级□否□Р医生人数,高级职称人, 中级人, 初级人,Р 护士人数,高级职称人, 中级人, 初级人。Р科主任概况Р姓名Р年龄Р学历Р技术职称Р从事专业年限Р学术任职Р联系电话Р电子邮件Р血透中心(室)主任概况Р姓名Р年龄Р学历Р技术职称Р从事专业年限Р学术任职Р联系电话Р电子邮件Р血透中心(室)护士长概况Р姓名Р年龄Р学历Р技术职称Р从事专业年限Р学术任职Р联系电话Р电子邮件Р医疗机构意见:Р负责人: (公章)Р 年月日Р市卫生行政部门审核意见:Р 负责人: (公章)Р 年月日Р省级专家组意见:Р组长: 年月日Р省卫生行政主管部门审批意见:Р负责人: (公章) 年月日
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